MANUEL TERAPİ

TANIM

Manuel terapi veya manipülatif terapi, kas-iskelet ağrısı ve yaralanmalarını tedavi etmek için öncelikle fizyoterapistler ve manuel terapistler tarafından kullanılan bir fiziksel tedavidir; çoğunlukla yumuşak dokulara el ile yapılan kasların manipülasyonu, eklem mobilizasyonu ve eklem manipülasyonunu içerir.

Manuel Terapinin Terapötik Etkileri

Fizyolojik: pozitif plasebo yanıtı
Biyomekanik ve Fiziksel: onarım ve doku modellemeyi kolaylaştırır
Psikolojik: ağrı kesici yoluyla- kapı kontrol mekanizmasını uyarır; kas inhibisyonu; nosiseptif aktivitede azalma; azalmış eklem içi veya periartiküler basınç

Teknikler şunları içerir

Manuel traksiyon

Masaj

Masaj, fizyoterapinin başladığı yerdir. Ayrıca birçok eski kültürde masajın kullanıldığına dair kanıtlar vardır. Masaj, ritmik bir akış içinde hem esnetme hem de basınç kullanan çok eski bir tekniktir. Masaj tedavisi, yaralanma veya stres nedeniyle oluşan belirli kaslardaki gerilimi gidermeye yardımcı olur. Masaj terapisi, iyileşme sürecini hızlandıran kan akışını sağlamanıza yardımcı olur. Fiziksel temas: Hastanızla her zaman iletişim halinde olmaya çalışın. Bu, özellikle yüzüstü yatıyorlarsa sırt bölgesine yapılan masaj sırasında rahatlamalarını sağlar. Ellerin alınması seansın bittiğinin göstergesi olarak da yorumlanabilir.

Miyofasyal Gevşetme

Miyofasyal gevşetme, fasya kısıtlamalarını serbest bırakmayı amaçlayan fasyayı germek için yapılan manuel bir tekniktir. Fasya, deri ile alttaki kas ve kemik yapısı arasında bulunur ve vücudumuzdaki kasları, organları ve iskelet yapılarını birbirine bağlar. Fasya yaralanmalar, stres, travma ve kötü duruş nedeniyle kısıtlanabilir.

Aktif Gevşetme Teknikleri (ART), tekrarlı kullanıma bağlı aşırı yüklenme sonucu dokularda gelişebilecek fibrozis/yapışıklıkların giderilmesi yoluyla doku gerilimini gidermeye odaklanan bir yumuşak doku yöntemidir. Bu bozukluklar kas zayıflığına, uyuşmaya, ağrıya, karıncalanmaya ve yanma hissine yol açabilir. ART’nin hem tanı hem de tedavi tekniği olduğu bildirilmiştir, ancak ART’nin çeşitli patolojiler üzerindeki etkilerine ilişkin çok az bilimsel kanıt vardır ve mevcut kanıtların çoğu anekdot niteliğindedir ve vaka raporlarına dayanmaktadır.

Tetik Nokta Masajı

Tetik Nokta (TrP), iskelet kaslarının fasyasının gergin bantlarında ele gelen bir nodül olan aşırı irritabl bir noktadır. Doğrudan kompresyon veya kas kasılması, sıçrama işareti, lokal hassasiyet, lokal seğirme yanıtı ve genellikle noktadan uzakta bir ağrı paterni ile yanıt veren yansıyan ağrıya neden olabilir.

Sıçrama işareti, bir TrP üzerindeki baskıya verilen karakteristik davranışsal tepkidir. Fizyoterapistin parmaklarının uyguladığı basınç miktarıyla orantısız görünen bir tepkiyle irkilir veya bağırırlar. İstemsizce hareket ederler, omzu, başı veya vücudun başka bir bölümünü palpe etmezler. Böylece bir atlama işareti, bir TrP’nin aşırı hassasiyetini yansıtır. Bu işaret, TrP’lerin varlığı için patolojik olarak kabul edilmiştir.

Lokal seğirme tepkisi – basınç uygulandığında gergin kas lifleri kasılırken kas ve derinin geçici, görünür veya elle hissedilen kasılması olarak tanımlanır. İğne penetrasyonuyla veya enine geçme palpasyonuyla yönlendirilir.

Yansıyan ağrı, ağrılı uyaranın bulunduğu yerden başka bir yerde algılanan ağrıdır. Ağrı tekrarlanabilir ve dermatomları, miyotomları veya sinir köklerini takip etmez. Belirli bir eklem şişmesi veya nörolojik defisit yoktur. Miyofasyal bir TRP’den kaynaklanan ağrı, semptomları yeniden üretebilen cinsiyet veya ırk farklılıkları olmayan, belirgin, ayrı ve sabit bir ağrı paterni veya haritasıdır – yansıyan ağrı haritası.

Tetik nokta tedavisi, vücudun diğer bölgelerindeki ağrı ve fonksiyon bozukluğunu gidermek için hassas kas dokusuna basınç uygulanmasını içerir. Tetik noktalar, genellikle akupunktur noktalarıyla kesişen aktif kas hiperaktivite merkezleridir. Küçük bir tenis topu kullanarak ağrıyan yerinize kendi kendine tetik nokta masajı yapabilirsiniz.

Belirtiler ve Klinik Bulgular

• Bir hasta genellikle, gerçekte genellikle fiziksel olarak aktif tetik noktasından uzakta olan kronik bir ağrı durumu (örneğin: baş ağrıları, her yerde ağrı, sabah tutukluğu, TME sendromu, kulak çınlaması…) nedeniyle yardım ister.
• Etkilenen kasta veya fonksiyonel olarak ilişkili kaslarda kas zayıflığı veya dengesizliği, değiştirilmiş motor alımı.
• Eklem hareket Aralığındaki (ROM) Değişiklikler.
• Bazen semptomları şiddetlendirebilen ağrılı hareket ve/veya hareket.
• Gerilim baş ağrıları, migren, kulak çınlaması, temporomandibular eklem sorunları… eşlik eden semptomlar olarak.
• Postural anormallikler ve kompansasyon durumları.

Derin Transvers Friksiyon Masajı

Transvers friksiyonlar, doğrudan parmaklarla uygulanan transvers bir bağ dokusu tedavisidir. Doku liflerinin yönü boyunca salınımlı basınç uygulanır. Esas olarak, kalınlaşmış, ağrı üreten yara dokusunu parçalamaya yardımcı olmak için tendon veya bağ (ligament) yaralanmalarında kullanılır.

Kompresyon Masajı

Dokularda derin bir hiperemi ve yumuşatıcı etki yaratmak için kullanılan kaslara ritmik kompresyon tekniği. Genellikle spor masajı için, daha derin, daha spesifik masaj çalışmaları için bir ısınma olarak kullanılır.

Çapraz Fibril Masajı

Büyük kas gruplarında germe ve genişleme etkisi yaratmak için genel olarak uygulanan çapraz lifli friksiyon teknikleri; veya bölgeye özel kas ve bağ dokusunda, adezyonları azaltmak ve iyileşme sürecinde güçlü, esnek onarım oluşturmaya yardımcı olmak için uygulanan derin transvers friksiyon.

İsveç masajı

İsveç masaj teknikleri arasında uzun vuruşlar, yoğurma (kneading), friksiyon, vurma (tapping), perküsyon, vibrasyon, esneme (effleurage) ve sallama (shaking) hareketleri bulunur.  

Kullanım sırası genellikle:

Effleurage: Avuç içi, başparmak ve/veya parmak uçlarıyla yapılan kayma vuruşları

Petrisaj: Eller, başparmaklar ve/veya parmaklarla yoğurma hareketleri

Friksiyon: Avuç içi, başparmak ve/veya parmaklarla yapılan dairesel baskılar

Vibrasyon: Vücudu sallayan veya titreten salınımlı hareketler

Perküsyon: Hızlı vuruş veya dokunma

Pasif ve aktif hareketler: Rotasyon, fleksiyon ve esneme

Masajın Kontrendikasyonları

• Herhangi bir cilt enfeksiyonu türü;
• Açık yaralar;
• Tromboz,
• Kanama bozuklukları gibi dolaşım sorunları;
• Yaralanmadan 48 saatten az bir süre sonra;
• Akut inflamasyon sırasında;
• Masaj yapılan bölgede tümörler.

Masaj Gerçekten Etkili mi?

Masajın ağrıya yardımcı olabileceğine ve depresyon, kanser ve HIV/AIDS hastalarının yaşam kalitesini iyileştirebileceğine dair bilimsel kanıtlar vardır.

Ağrı– 2008 araştırma incelemesi ve 2011 NCCIH tarafından finanse edilen klinik çalışma, masajın kronik bel ağrısı için yararlı olabileceği sonucuna varmıştır. Benzer şekilde, 2009’da yapılan bir klinik çalışma, masajın kronik boyun ağrısına yardımcı olabileceğini bildirdi. 2013 tarihli bir sistematik incelemesi, kısa vadede spesifik olmayan bel ağrısının tedavisi için masaj terapisinin etkinliğini destekleyen yeni ortaya çıkan bir kanıt grubu olduğunu buldu. 2012 NCCIH tarafından finanse edilen bir araştırmaya göre masaj, dizdeki osteoartrit nedeniyle ağrıya yardımcı olabilir

Depresyon– 17 klinik araştırmanın 2010 tarihli bir meta-analizi, masaj terapisinin depresyonu azaltmaya yardımcı olabileceği sonucuna vardı ve 2010 yılında yapılan bir inceleme, masajın yaşlı insanların rahatlamasına yardımcı olabileceği sonucuna vardı.

Kanser – Kanser hastaları için araştırma incelemeleri ve klinik çalışmalar, en azından kısa vadede masaj terapisinin ağrıyı azaltabileceğini, gevşemeyi teşvik edebileceğini ve ruh halini iyileştirebileceğini öne sürdü. Ancak kanser hastaları için özel önlemler gereklidir Masaj yapmaktan kaçının: açık yaralar, tümör bölgesi, damarda kan pıhtısı, radyoterapi sonrası hassas alanlar.

Aktif Gevşeme (Release) Teknikleri: FİZYOTERAPİST, yapışıklıkların nerede olduğunu dokunma-palpasyon yoluyla belirler, daha sonra uygulayıcı, hastanın aktif hareketini dokunuşuyla birleştirir.

Omuz için aktif gevşeme teknikleri

Yardımlı Aktif Hareket Açıklığı (AAROM)

Pasif Hareket Açıklığı

Manuel Lenf drenajıhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27338942/

Manuel Lenf Drenaj (MLD), Vodders (Dr. Emil Vodder ve eşi Estrid) tarafından 1936 yılında Paris’te şişmiş lenf nodlarının tedavisi için geliştirilmiş bir tekniktir.

Lenfatik hastalıklar, özellikle lenfödem, sağlık profesyonelleri arasında ciddi bir sorun teşkil etmektedir. 4 evrede incelenir:

MLD, lenf sıvısının şişmiş uzuvdan dışarı hareketini artırmaya yardımcı olan hafif, cildi geren bir masajdır. Geleneksel bir masajla karıştırılmamalıdır. Klasik masaj tedavisi olarak algılanmamalıdır. MLD, özellikle lenfatik sıvının akışına yardımcı olmak için lenf damarlarına odaklanır. Tedavi önce etkilenmemiş bölgelerinize uygulanır, bu da sıvının etkilenen bölgeden dışarı çıkmasını veya bölgenin “tıkanmasını açmasını” mümkün kılar. MLD, kalan işlevsel lenf toplayıcıların açılmasına ve protein ve sıvının bunlara taşınmasına ve ayrıca lenfatiklerden lenf sıvısı akışının hızlandırılmasına yardımcı olur.

Teknikler

MLD için Vodder, Földi, Leduc veya Casley-Smith yöntemleri dahil olmak üzere çeşitli teknikler vardır. Çoğu zaman, MLD, Kompleks Dekonjestif Terapi (CDT) olarak bilinen tedavi planının bir bileşeni olarak önerilir, ancak diğer tedavilerle birlikte kullanılabilir. Araştırma çalışmaları, MLD’nin etkinliğini açıkça kanıtlamamıştır, ancak CDT’nin etkili olduğunu göstermiştir – ve CDT genellikle MLD’yi içerir. Bir lenfödem terapistinin gerçekten yetenekli olması için, MLD’de yıllarca uygulamalı deneyimle birlikte saatlerce süren eğitim gerekir.

MLD (videodan izlenebilir) için en uygun teknikler, optimal sıklık ve endikasyonların yanı sıra tedavinin faydalarının tümü açıklığa kavuşturulmamıştır, ancak farklı yöntemlerin birçok ortak yönü vardır. Uygulama tekniği:

• Genellikle hasta yatar pozisyonda yapılır.
• Derin diyafram nefesi ile başlar ve biter
• Önce vücudun etkilenmemiş lenf düğümleri ve bölgesi tedavi edilir.
• Etkilenen alanları boşaltmak için proksimalden distale doğru hareket eder
• Yavaş ve ritmik hareketler
• Hafif basınç kullanır

Germeler (kas, sinir dokusu, eklemler, fasya)

Germe Mekanizmaları

Bir kas lifinin gerilmesi, kas lifindeki temel kasılma birimi olan sarkomer ile başlar. Sarkomer kasıldığında, kalın ve ince miyofilamentler arasındaki örtüşme alanı artar. Gerildiğinde, bu örtüşme alanı azalır ve kas lifinin uzamasına izin verir. Kas lifi maksimum dinlenme uzunluğuna ulaştığında (tüm sarkomerler tamamen gerilir), ek germe, çevreleyen bağ dokusu üzerinde kuvvet uygular. Gerilim arttıkça, bağ dokusundaki kolajen lifler kendilerini gerilimle aynı kuvvet çizgisi boyunca hizalarlar. Bu nedenle gerdiğinizde, kas lifi sarkomer tarafından tam uzunluktaki sarkomere çekilir ve ardından bağ dokusu kalan gevşekliği alır. Bu meydana geldiğinde, herhangi bir düzensiz lifin gerilim yönünde yeniden hizalanmasına yardımcı olur. Bu yeniden hizalama, yaralı dokunun rehabilitasyonuna yardımcı olan şeydir.

Germe antrenmanı tarafından üretilen ilk değişiklikler, kuvvet antrenmanı sırasında gözlemlenen diziyle çelişen nöral adaptasyonların izlediği mekanik adaptasyonları içerir. Bir kas gerildiğinde, bazı lifleri uzar, ancak diğer lifler hareketsiz kalabilir. Gerilmiş olan daha fazla lif, gerilmiş kas tarafından geliştirilen uzunluk artar. Bu da performans artışını sağlar.

3 tip germe çeşidi vardır: Statik, dinamik, proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF)

Proprioseptörler: Gerilme ile ilgili proprioseptörler tendonlarda ve kas liflerinde bulunur.

1- Kas iğcikleri (intrafusal lifler) ekstrafusal liflere paralel uzanır. Kas iğcikleri, kastaki birincil proprioseptörlerdir.

2- Germe sırasında devreye giren bir diğer proprioseptör, kas lifinin ucuna yakın tendonda bulunur ve golgi tendon organı olarak adlandırılır.

3- Pacinian corpuscle adı verilen üçüncü bir proprioseptör tipi, golgi tendon organına yakın bir yerde bulunur ve vücuttaki hareket ve basınçtaki değişiklikleri tespit etmekten sorumludur.

Endikasyonlar:

• Eklem ROM’u iyileştirir
• Kas tendon ünitesinin ve periartiküler bağ dokusunun uzayabilirliğini arttırır
• Kas grupları arasındaki normal nöromüsküler dengeyi geri getirir
• Eklem yüzeylerindeki sıkıştırmayı azaltır
• Yaralanmaları azaltır
• Egzersiz sonrası kas ağrısını potansiyel olarak azaltmak için şiddetli egzersizden önce ve sonra kullanılabilir

Kontraendikasyonlar:

• Kemik bloklarla sınırlı eklem hareketi
• Kırıktan sonra ve kemik iyileşmesi tamamlanmadan önce
• Akut inflamatuar veya bulaşıcı hastalık süreci
• Yumuşak doku iyileşmesinin bozulması muhtemel olduğunda
• Eklem hareketi veya kas gerimi ile ani, keskin ağrı
• Hematom veya diğer yumuşak doku travmaları
• Hipermobilite varsa

KANIT: Germe tekniklerini içeren kanıtlarla ilgili 2012’de yapılan bir araştırma, esnemenin faydalarının çalışılan popülasyona göre bireysel göründüğünü buldu. Sporcularda müsabaka veya aktivite öncesi statik esneme nedeniyle meydana gelebilecek güç ve performans düşüşü, ısınma için dinamik esneme önerilir. 65 yaş üstü yaşlı yetişkinler statik esnemeyi bir egzersiz programına dahil etmelidir. Çeşitli ortopedik hastalara hem statik hem de kasılma öncesi gerilmeden uygulanabilir.

Alet Yardımlı Yumuşak Doku Mobilizasyonu

Enstrüman destekli yumuşak doku mobilizasyonu (IASTM), yumuşak doku tedavisi için kullanılan yetenekli bir miyofasyal işlemdir. James Cyriax transvers friksiyon masajının ilkelerine dayanmaktadır.

Genellikle paslanmaz çelikten yapılmış, kenarları eğimli ve konturları farklı vücut anatomik konumlarına uyum sağlayabilen ve daha derin penetrasyona izin veren aletler kullanılarak uygulanır. Yumuşak doku bozukluklarının tespiti ve tedavisinde kullanılır.

IASTM için önerilen bir tanım, “deri, miyofasya, kaslar ve tendonları çeşitli doğrudan kompresif vuruş teknikleriyle manipüle etmek için özel araçların kullanımını içeren yetenekli bir müdahaledir”.

Enstrüman Yardımlı Yumuşak Doku Mobilizasyonu nasıl çalışır?

Aletler, fasyal kısıtlamaları ve yara dokusunu etkili bir şekilde parçalar. Bu aletlerin ergonomik tasarımı, klinisyene kısıtlamaları bulma yeteneği sağlar ve klinisyenin etkilenen bölgeyi uygun miktarda basınçla tedavi etmesine olanak tanır.

Kontrollü mikrotravmanın etkilenen yumuşak doku yapısına girmesi, lokal inflamatuar yanıtın uyarılmasına neden olur. Mikrotravma, uygun olmayan fibrozisin veya aşırı skar dokusunun yeniden emilimini başlatır ve etkilenen yumuşak doku yapılarının yeniden şekillenmesiyle sonuçlanan bir dizi iyileşme aktivitelerini kolaylaştırır. Ameliyat, immobilizasyon, tekrarlayan zorlanma veya diğer mekanizmalar sonucunda gelişmiş olabilecek yumuşak doku içindeki yapışıklıklar parçalanarak tam fonksiyonel restorasyonun gerçekleşmesi sağlanır.

IASTM’nin Genellikle Kullanıldığı Koşullar

Medial Epikondilit, Lateral Epikondilit
Karpal tünel Sendromu
Boyun ağrısı
Plantar fasit
Rotator Manşet Tendiniti
Patellar tendinit
Tibialis Arka Tendinit
Topuk Ağrısı / Aşil Tendiniti
DeQuervain Sendromu
Ameliyat Sonrası ve Travmatik İzler
Miyofasyal Ağrı ve Kısıtlamalar
Kas-iskelet dengesizlikleri
Burkulma/Gerilmelerle İlişkili Kronik Ödem
Bağ burkulmaları
Kas gerilmeleri
Akut Olmayan Bursit
RSD (Refleks Sempatik Distrofi)
Sırt ağrısı
Tetik parmak
Kalça Ağrısı (Yedekler)
IT Bant Sendromu
Shin Splint
Kronik Ayak Bileği Burkulmaları
Akut Ayak Bileği Burkulmaları (İleri Teknik)
Skarlar (Cerrahi, Travmatik)

Kontrendikasyonlar

Açık yara (iyileşmemiş dikiş yeri)
İyileşmemiş kırık
Tromboflebit
Kontrolsüz hipertansiyon
Hasta intoleransı/aşırı duyarlılığı
Hematom
Osteomiyelit
Miyozit ossifikans
Hemofili

Önlemler

Pıhtılaşma önleyici ilaçlar
Kanser
Varisli damarlar
Yanık izleri
Akut inflamatuar durumlar
Böbrek fonksiyon bozukluğu
Enfeksiyona bağlı inflamatuar durum
Romatizmal eklem iltihabı
Gebelik

Fizyoterapiste Faydaları

IASTM klinisyene mekanik bir avantaj sağlayarak ellerin aşırı kullanımını engeller, klinisyenin elinin interfalangeal eklemlerine daha az kompresif kuvvetle daha derin doku penetrasyonu sağlar. Snodgrass SJ, fizyoterapistleri araştırdı ve omurilik ağrısından sonra işe devamsızlığın en yaygın ikinci nedeninin başparmağın aşırı kullanımı olduğunu buldu. Bir çeşit masaj kullanan fizyoterapistlerin yüzde 91’i başparmak ağrısı nedeniyle tedavi tekniklerini değiştirmek zorunda kaldı.

Ayrıca, doku kısıtlamaları veya adezyonlar gibi değiştirilmiş yumuşak doku özelliklerine karşı aleti tutan fizyoterapistin elinin titreşimsel algısını arttırır. Böylece terapist yumuşak doku düzensizliklerini daha kolay tespit edebilmektedir.

Eklem Manipülasyonu: Anatomik sınırlılık dahilinde bir eklem kompleksine optimal hareket, fonksiyon ve/veya ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanan pasif, yüksek hızlı, düşük amplitüdlü bir itme.

Torakal manipülasyon

Eklem Mobilizasyonu: Optimum hareketi yeniden sağlamak amacıyla küçük osilasyonla/yüksek hızlı bir terapötik hareketi (manipülasyon) içerebilen, değişen hızlarda ve osilasyonlarla uygulanan, eklem kompleksine fonksiyon ve/veya ağrıyı azaltmak için el ile yapılan pasif hareketlerin sürekliliğini içeren bir manuel terapi tekniğidir.

Skapula mobilizasyonu

Subtalar eklem mobilizasyonu

“Trust Manipülasyonu” ve “Non-trust Manipülasyon” terimleri literatürde kullanılmıştır. “Trust Manipülasyonu”, The International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists  (IFOMPT) tarafından Manipülasyon olarak tanımlanan uygulamaları tanımlamak için kullanılır ve “Non-trust Manipülasyon”, IFOMPT tarafından önerildiği üzere Mobilizasyon terimi ile eşanlamlı olacaktır.

Türkiye’de ilk eğitimleri vermeye başlayan Prof.Dr. Nevin Ergun ve Prof.Dr. Gül Baltacı Ortopaedic Medicine Seminars altında servikal, lumbal&sakroiliac, üst ekstremite ve alt ekstremite olarak 4 modül üzerinden uygulamalı olarak vermektedir.

KAYNAKLAR

1: Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, Neto F, Thie N, Michelotti A. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2016 Jan;96(1):9-25. doi: 10.2522/ptj.20140548.

2: Namnaqani FI, Mashabi AS, Yaseen KM, Alshehri MA. The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: a systematic review. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019 Dec 1;19(4):492-499.

3: Gomes-Neto M, Lopes JM, Conceição CS, Araujo A, Brasileiro A, Sousa C, Carvalho VO, Arcanjo FL. Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2017 Jan;23:136-142. doi: 10.1016/j.ptsp.2016.08.004.

4: Bernal-Utrera C, Gonzalez-Gerez JJ, Anarte-Lazo E, Rodriguez-Blanco C. Manual therapy versus therapeutic exercise in non-specific chronic neck pain: a randomized controlled trial. Trials. 2020 Jul 28;21(1):682. doi: 10.1186/s13063-020-04610-w.

5: Pollack Y, Shashua A, Kalichman L. Manual therapy for plantar heel pain. Foot (Edinb). 2018 Mar;34:11-16. doi: 10.1016/j.foot.2017.08.001.

6: Miller J, Gross A, D’Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, Haines T, Brønfort G, Hoving JL. Manual therapy and exercise for neck pain: a systematic review. Man Ther. 2010 Aug;15(4):334-54.

7: Lotan S, Kalichman L. Manual therapy treatment for adolescent idiopathic scoliosis. J Bodyw Mov Ther. 2019 Jan;23(1):189-193. doi: 10.1016/j.jbmt.2018.01.005.

8: Fredin K, Lorås H. Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain – A systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Sci Pract. 2017;31:62-71. doi: 10.1016/j.msksp.2017.07.005.

9: Fathollahnejad K, Letafatkar A, Hadadnezhad M. The effect of manual therapy and stabilizing exercises on forward head and rounded shoulder postures: a six- week intervention with a one-month follow-up study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 18;20(1):86. doi: 10.1186/s12891-019-2438-y.

10: Wang Q, Wang TT, Qi XF, Yao M, Cui XJ, Wang YJ, Liang QQ. Manual Therapy for Hip Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2015;18(6):E1005-20.

11: Arsh A, Darain H, Iqbal M, Rahman MU, Ullah I, Khalid S. Effectiveness of manual therapy to the cervical spine with and without manual therapy to the upper thoracic spine in the management of non-specific neck pain; a randomized controlled trial. J Pak Med Assoc. 2020;70(3):399-403. doi: 10.5455/JPMA.300523.

12: de Melo LA, Bezerra de Medeiros AK, Campos MFTP, Bastos Machado de Resende CM, Barbosa GAS, de Almeida EO. Manual Therapy in the Treatment of Myofascial Pain Related to Temporomandibular Disorders: A Systematic Review. J Oral Facial Pain Headache. 2020;34(2):141-148. doi: 10.11607/ofph.2530.

13: Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. doi: 10.1016/j.math.2008.09.001.

14: Rhon DI, Deyle GD. Manual Therapy: Always a Passive Treatment? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Oct;51(10):474-477. doi: 10.2519/jospt.2021.10330.

15: Snyder MJ, Hawks MK, Moss DA, Crawford PF 3rd. Integrative Medicine: Manual Therapy. FP Essent. 2021;505:11-17.

16: Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J Headache Pain. 2012 Jul;13(5):351-9. doi: 10.1007/s10194-012-0436-7.

17: Cook CE, Donaldson M, Lonnemann E. ‘Next steps’ for researching orthopedic manual therapy. J Man Manip Ther. 2021 Dec;29(6):333-336. doi: 10.1080/10669817.2021.2008010. PMID: 34913408; PMCID: PMC8725722.

18: Pekyavas NO, Baltaci G. Short-term effects of high-intensity laser therapy, manual therapy, and Kinesio taping in patients with subacromial impingement syndrome. Lasers Med Sci. 2016 Aug;31(6):1133-41. doi: 10.1007/s10103-016-1963-2.

19: Smith AR Jr. Manual therapy: the historical, current, and future role in the treatment of pain. ScientificWorldJournal. 2007 Feb 2;7:109-20. doi: 10.1100/tsw.2007.14.

20: Romeo A, Parazza S, Boschi M, Nava T, Vanti C. Manual therapy and therapeutic exercise in the treatment of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Reumatismo. 2013 May 27;65(2):63-74. doi: 10.4081/reumatismo.2013.63.

21: Jiménez-Del-Barrio S, Cadellans-Arróniz A, Ceballos-Laita L, Estébanez-de- Miguel E, López-de-Celis C, Bueno-Gracia E, Pérez-Bellmunt A. The effectiveness of manual therapy on pain, physical function, and nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome patients: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2022;46(2):301-312. doi: 10.1007/s00264-021-05272-2.

22: Holt KR, Haavik H, Elley CR. The effects of manual therapy on balance and falls: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther. 2012;35(3):227-34. doi: 10.1016/j.jmpt.2012.01.007.

23: Fernández-López I, Peña-Otero D, Atín-Arratibel MLÁ, Eguillor-Mutiloa M. Effects of Manual Therapy on the Diaphragm in the Musculoskeletal System: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(12):2402-2415. doi: 10.1016/j.apmr.2021.03.031.